| INFORMACION DE LA ATENCION | ||||||||
| Origen de la Atención | ||||||||
| Enfermedad General | X | Accidente de trabajo | Evento Catastrófico | Clasificación Triage | 1.Rojo | |||
| Enfermedad Profesional | Accidente de tránsito | 2.Amarrillo | ||||||
| X | 3.Verde | |||||||
| Ingreso a Urgencias | |||||||||||||||||||||
| Fecha: | 2 | 0 | 1 | 0 | - | 0 | 4 | - | 0 | 6 | Hora: | 1 | 3 | : | 5 | 7 | Paciente viene Remitido | X | Si | No | |
| Nombre del prestador de salud que remite | Código | 0 | 2 | 5 | 8 | |||||||||||||||
| Salud total | ||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
| Cobertura en salud | |||||||
| Regimen Contributivo | Regimen Subsidiado - Parcial | Poblacion Pobre no asegurada sin SISBEN | Plan adicional de salud | ||||
| X | Regimen Subsidiado - total | Poblacion Pobre NO asegurada con SISBEN | Desplazado | otro | |||
| Imprensió Diagnóstica | Codigo CIE10 | Descripción | ||||
| Diagnóstico principal | ||||||
| Diagnóstico relacionado 1 | ||||||
| Diagnóstico relacionado 2 | ||||||
| Diagnóstico relacionado 3 | ||||||
| Destino del paciente | ||||||
| Domicilio | X | Internación | Contraremisión | |||
| Observación | Remisión | Otro | ||||
| Motivo de la Consulta | |||||||||||||
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| INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS | |||||||||
| Origen de la Atención | Tipo de servicios solicitados | Prioridad de la atención | |||||||
| Enfermedad General | X | Accidente de trabajo | Evento Catastrófico | Posterior a la atención inicial de urgencias | Prioritaria | ||||
| Enfermedad Profesional | Accidente de tránsito | Servicios electivos | No prioritaria | ||||||
| Unicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion: | ||||||||||||
| Consulta Externa | Hozpitalización | Servicio | xxxxxx | Cama | 5 | 6 | ||||||
| X | Urgencias | |||||||||||
| INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA | ||||||||||||||||||||||||||||||
| VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA | DATOS SEGÚN DOCUMENTOS DE IDENTIFICACION(fisico) | |||||||||||||||||||||||||||||
| X | Primer Apellido | Primer Apellido: | j | i | m | e | n | e | z | |||||||||||||||||||||
| X | Segundo Apellido | Segundo Apellido: | b | o | n | i | l | l | a | |||||||||||||||||||||
| X | Primer Nombre | Primer Nombre: | z | u | l | l | y | |||||||||||||||||||||||
| X | Segundo Nombre | Segundo Nombre: | c | a | r | m | e | n | ||||||||||||||||||||||
| X | Tipo de Documento de Identificación | Tipo de Documento de Identificación: | c | e | d | u | l | a | d | e | c | i | u | d | a | d | a | n | i | a | ||||||||||
| X | Número Documento de Identificación | Número Documento de Identificación: | 2 | 3 | 6 | 9 | 8 | 5 | 4 | 7 | ||||||||||||||||||||
| X | Fecha de Nacimiento | Fecha de Nacimiento: | 2 | 0 | 1 | 0 | - | 0 | 8 | - | 0 | 6 | ||||||||||||||||||