FORMULARIO DE AFILIACION Y ACTUALIZACION DE DATOS

INFORMACIÓN DEL AFILIADO COTIZANTE TIPO DOC. CC TI RC PA CE MS	PRIMER APELLIDO   SEGUNDO APELLIDO PRIMER APELLIDO NOMBRES PRIMER APELLIDO
Nro Doc. Expedida
FECHA DE NACIMIENTO SEXO M
LUGAR DE NACIMIENTO
DEPARTAMENTO   MUNICIPIO   T. SANGUINEO   ESTADO CIVIL
DIRECCION   DEPARTAMENTO
MUNICIPIO       TELEFONOS FIJO Y CELULAR   FECHA DE AFILIACION
E.P.S. ANTERIOR   FECHA DE VINC E.P.S ANTERIOR             TIPO DE COTIZANTE ACTIVO PENSIONADO SUSTITUTO
FONDO DE PENSIONES   DISCAPACIDAD   CORREO ELECTRONICO
INFORMACIÓN DE BENEFICIARIOS