SOLICITUD JUSTIFICACIÓN DE MEDICAMENTO NO POS

A. DATOS GENERALES
Ciudad	Fecha de Diligenciamiento	Regimen	Tipo
cartagena	0 5 1 2 2 0 1 1	C X S	Amb.   Hosp. X Urg.
Nombre del afiliado	Edad	Tipo de Identificación	Otro pasaporte
	16 años	RC   TI   CC X CE   NUIP   No. 1125698
EPS del Usuario	Historia Clínica:	Tipo de Afiliado	Sexo
coomeva	25698	Cot   Ben   Otr X	F M
Diagnostico			Fecha de Diagnostico
prueba prueba prueba			Dia 6 Mes 5 Año 2
Medico tratante		Especialidad
prueba prueba prueba		prueba prueba

B. Datos Especificos
1. Descripción del caso clinico
ndjihfs andjihaidj aijdipj asd
2. Medicamentos POS utilizado		Principio Activo		Dosis/Día
3. Respuesta Clínica y para clínica alcanzada con medicamentos POS
jshdjihas j sjidha sd asuhd

C. Justificación Medicamentos NO POS
1. Principio Activo (genérico)	Presentación/Concentración	Dosis/Día	Cantidad solicitada x mes	Tiempo/Meses
fijhsfs	liquida	12	20	24
2. Justificación del medicamento solicitado
3. Señale las precauciones, contraindicaciones efectos secundarios y toxicidad asociada con el empleo o abuso del medicamento o tratamiento NO POS
duzhsj df jsahduh asd
		Tiempo de respuesta esperado:	14
Tiene homologo en el POS (Acuerdo 228 de 2002)		SI   NO
prueba prueba prueba   sdsdadasd   125983     Nombre del medico tratante   Firma   Registro medico
A la solicitud favor anexar:
; Copia del Carnet y de documento de Identidad   Copia Fórmula Médica   Copia Historia Clínica Actualizada.

V01 - Jun - 07