Resolución 01915 28 MAY 2008
	REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A LAS VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO. PERSONAS JURIDICAS - FURIPS
Fecha Radicación	0 5 0 3 2 0 1 1 RG	No. Radicado	555465487
No. Radicado Anterior (Respuesta a glosa, marcar x en RG	1259	Nro Factura / Cuenta de cobro	1259
I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Razón Social	ZeusSalud
Código Habilitación:	1 2 5 9 8 6 1	Nit	1 2 5 6 9 8 7 4
II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO
rodriguez   medina   1er Apellido 2do. Apellido     edwin   andres   1er Nombre 2do. Nombre
Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS MS		No. Documento 1 2 5 9 8 6 3
Fecha de Nacimiento 0 4 0 3 2 0 0 9		Sexo F   M
Dirección Residencia	p r u e b a p r u e b a 3 4
Departamento	b o l i v a r	Cod. 0 1	Telefono 6 6 5 9 8 2
Municipio	c a r t a g e n a	Cod. 0 0 4
Condición del Accidentado:   Conductor X Peatón   Ocupante   Ciclista
III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Naturaleza del Evento:
Accidente de Tránsito
Naturales: Sismo   Maremoto X Erupciones Volcánicas   Huracán
Inundaciones   Avalanchas   Deslizamiento de Tierra   Incendio Natural
Terroristas: Explosión   Masacre   Mina Antipersonal   Combate
Incendio   Ataques a Municipios
Otros   Cual? p r u e b a
Dirección de la ocurrencia	p r u e b a 2
Fecha del Evento/Accidente	0 4 0 3 2 0 0 9   Hora 1 0 3 0
Departamento	b o l i v a r	Cod. 0 2
Municipio	c a r t a g e n a	Cod. 0 0 5   Zona U   R
Descripción Breve del evento Catastrófico o Accidente de Transito
Enuncie las principales caracteristicas del evento/accidente:
prueba prueba
IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO
Estado de Aseguramiento: Asegurado   No Asegurado   Vehículo Fantasma X Póliza Falsa   Vehículo en Fuga
Marca mazda   Placa d f 5 6 9
Tipo de Servicio: Particular   Público   Oficial X Vehículo de emergencia   Vehículo de servicio diplomático o consular
Vehículo de transporte masivo   Vehículo Escolar
Código de la aseguradora	1 2 5 9
No. de la Póliza 1 5 6 8 7 4 1                           Intervención de autoridad SI X NO
Vigencia Desde 0 8 0 3 2 0 1 1 Hasta 0 5 1 2 2 0 1 1 Cobro excede Póliza SI X NO
V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
prueba   prueba 789   1er Apellido o Razó,n Social 2do. Apellido     prueba p   prueba e   1er Nombre 2do. Nombre
Tipo de Documento CC CE PA TI RC		No. Documento 1 2 5 7 8 9 6
Dirección Residencia	p r u e b a 1 2 5 p r u e b a
Departamento	b o l i v a r	Cod. 5 4	Telefono 6 6 7 8 9 5 6
Municipio residencia	c a r t a g e n a	Cod. 0 2

Total Folios 4 5 6

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO
prueba 256   prueba prueba   1er Apellido 2do. Apellido     prueba prueba   prueba prueba   1er Nombre 2do. Nombre
Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS		No. Documento 7 8 9 4 5 6 1 2 3
Dirección Residencia	c a m a g u e y 2 e t a p a c a s a 5 3
Departamento	b o l i v a r	Cod. 5 4	Telefono 6 6 7 8 9 5 6
Municipio residencia	c a r t a g e n a	Cod. 0 2
VII. DATOS DE REMISION
Tipo de Referencia: Remisión   Orden de Servicio X
Fecha de Remisión	1 2 2 5 2 0 1 1 a las 1 0 2 0
Prestador que remite	prueba
Codigó de Inscripción:	4 5 6 8 9 2
Profesional que remite	juan perez Cargo ingeniero
Fecha de Aceptación	0 0 0 0 2 0 1 1 a las 8 8 8 8
Prestador que Recibe	prueba
Codigó de Inscripción:	4 5 6 8 9 2
Profesional que recibe	andres perez Cargo ingeniero industrial
VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA
Digilenciar únicamente para el transporte desde el sitio del evento hasta la primera IPS(transporte primario) y cuando se realiza en ambulancias de la misma IPS.
datos del Vehículo	Placa No. d f 5 6 9
Transporto la víctima desde	camaguey Hasta campestre
Tipo de Transporte Ambulancia Básica   Ambulancia Medicalizada X Lugar donde recoge la Victima Zona U   R
IX. CERTIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN MEDICA DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
Fecha de ingreso 7 7 7 7 2 0 1 1 a las 9 9 9 9 Fecha de egreso 7 7 7 7 2 0 1 1 a las 9 9 9 9
Código Diagnóstico principal de Ingreso 4 5 6 9   Código Diagnóstico principal de Egreso 8 9 6 7
Otro Código Diagnóstico de Ingreso 0 0 0     Otro código Diagnóstico principal de Egreso 0 0 0
Otro Código Diagnóstico de Ingreso 7 5 3 2   Otro Código Diagnóstico principal de Egreso 0 0 0 0
prueba 256   prueba prueba   1er Apellido del Médico o Profesional tratante 2do. Apellido del Médico o Profesional tratante     prueba prueba   prueba prueba   1er Nombre del Médico o Profesional tratante 2do. Nombre del Médico o Profesional tratante
Tipo Documento CC CE PA   No. Documento 7 8 9 4 5 6 1 2 3
Número de Registro Médico 1 1 1 1 1 1
X. AMPAROS QUE RECLAMA
VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMO AL FOSYGA   GASTOS MEDICOS QUIRURGICOS 400000 9000000   GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VICTIMA 400000 400000
El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripción de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos suministros y materiales, dentro del anexo técnico numero 2.
XI. DECLARACIÓN DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.
Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Salud, declaró bajo la gravedad de juramento que toda la información contenida en este formulario es cierta y podrá ser verificada por la Direción General de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social, porl el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas la consecuencias legales que produzca esta situación.             NOMBRE   FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O SU DELEGADO